保戶小瑋因重視自身保障,自知保險規劃欠缺重大傷病之保障,剛好業務員 小尹的老公也是小瑋的同事,在業務員小尹的推薦之下,保戶小瑋在民國 104 年 8 月 10 日投保了 100 萬的重大傷病險。
某日,保戶小瑋突覺身體不適,便於 104 年 8 月 18 日至台大醫院門診就診, 經醫生安排檢查後,驚覺膀胱內有腫瘤,醫生為審慎起見,再以精密儀器檢測, 確認保戶小瑋罹患了膀胱癌,為避免癌細胞擴散,緊急安排保戶小瑋於 104 年 8 月 27 日進行膀胱腫瘤刮除手術及膀胱內化學藥物灌注等治療,直至同年 8 月 30 日出院。業務員小尹知道保戶小瑋情況後,立即協助保戶收集相關單據向保險公 司申請理賠。
熟料,申請理賠後,保險公司認定保戶小瑋的狀況是契約生效前之疾病因此 拒賠,原因是保險公司調閱台大病歷後發覺保戶小瑋有自訴血尿情形,保戶小瑋 得知後非常震驚與無助,這時候業務員小尹立即想到了法務暨法令遵循部(下稱 法務部),將原委告知法務部小潔並請求協助。
法務部小潔受理後,便開始逐一抽絲剝繭,先仔細查閱保單條款,發覺保戶 小瑋所購買的重大傷病險種並無等待期的規定,而且保戶所提供的歷年健康檢查 記錄數值均在正常範圍,投保前也無膀胱相關的就診記錄,經與保險公司多次溝 通,保險公司仍堅持認為保戶已經自陳有血尿情形,而且癌症不可能在投保後幾 天就生成等等理由,僅願意退還所繳保費。
法務部小潔認為保險公司僅以臆測方式根本毫無理由,於是蒐集相關醫學資 料,進而了解,醫界亦認為,雖然膀胱癌最常見的症狀是無痛型血尿,但反推而 論,血尿並不等於癌症,在還沒確定罹癌之前,並不可以恣意推測有血尿就是有 癌症,仍須經過詳細檢驗才能確認是否罹癌。
待蒐集相關資料後,進而協助保戶進行申訴與評議,而法務部小潔所主張之 理由為:一、保戶所購買之重大傷病險種無等待期。二、保戶提供的歷年健康檢 查記錄數值均在正常範圍。三、投保前無膀胱相關就診記錄。四、醫學資料說明 有血尿不等於有癌症,仍需檢驗確認。針對上述四點主張,保險公司當場無反駁 餘地,最後評議中心認定保險公司無理由,應賠償保戶小瑋 100 萬元。
業務員小尹及保戶小瑋得知評議結果後,欣喜若狂,認為得到正義的伸張, 更加深對業務員小尹的信任感及支持度。步出評議中心後,秋天的微風暖和到心 頭,頓時小瑋牽起懷孕中的老婆,並告訴業務員小尹,以後新生兒的保障,甚至 家人的保障肯定都會交給業務員小尹規劃,經過這件事之後,保戶小瑋深刻覺得 選擇錠嵂是最正確的選擇,甚至願意把一生的保障交給錠嵂。