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財團法人金融消費評議中心評議書 評議字號：103年評字第001782號

案由摘要：醫療保險金理賠爭議

評議日期：民國104年01月09日

評議要旨： 申請人自102年7月4日至同年9月28日至○○○醫院之13次中醫門診，應僅屬調養性質，而 非針對癌症本身之直接治療，即非系爭保險契約批註條款第2條第1項所約定之癌症門診醫 療保險金之給付範圍。是相對人辯稱其無給付之責，自屬有據。 上列當事人間「醫療保險金理賠爭議」事件，經本中心第2屆評議委員會104年1月9日第1 次會議決定如下： 主文 本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。

[保戶主張]： 嗣申請人因罹患右側腎臟細胞癌，自102年7月4日起至9月28日止，於○○醫院接受中醫門診治療， 接受中醫門診治療，共計13次，遂向相對人申請給付癌症門診醫療保險金然遭拒絕 。

[保險公司主張]： 申請人於98年10月29日罹患右側腎臟細胞癌，自102年4月8日至同年9月28日在○○醫院中醫科門診 25次，另於102年7月11日至同年9月24日在○○醫院泌尿科門診15次。經調門診病歷，申請人之中 醫科其藥材多為補氣化瘀等功能，目的係屬飲食調養，尚非用於減輕、放療之困擾。

[評議中心判斷]： 中醫藥現已廣泛使用於治療與緩和癌症患者放、化療之副作用，惟仍無法完全取代西醫手術及放、 化療之角色。一般中藥需視癌症之種類、期數、化療用藥及放療部位等情形，斟酌使用補氣養血、 活血化瘀、消腫潰堅、清熱解毒及滋陰降火等藥物，或配合抗癌中藥之使用，以期達到手術身體恢 復之調養，幫助患者維持較佳的體力及身體狀況，以減輕化療過程所造成之不適與副作用，使病患 能順利完成化療之療程，增進化療之療效及其預後。經查，本案申請人腎臟癌手術已逾三年，且中 醫門診非於放、化療期間，該 13 次中醫門診，應屬調養性質，其重要性尚難與化、放療等同視之。 *本案判決經評議中心個案判斷，本案內容僅供參考。