ian的部落格

   阿欽原是個滴酒不沾的年輕人，即使再強的誘惑，他始終堅持原則，一步也不退 讓。不過，這一切都在阿欽失戀之後變了樣。在朋友的煽動下，阿欽開始藉由酒精麻 痺自己，沒想到，這樣的改變，卻因此奪走了他的生命。

   某日凌晨，阿欽獨自喝著悶酒，漸漸不勝酒力，開始出現嘔吐的情況，而嘔吐物 就這樣阻塞住了呼吸道，等到母親發現後，阿欽早已經窒息死亡。事後母親向保險公 司提出意外身故保險金的申請，保險公司卻以該事故屬「非意外」原因造成而拒絕給 付賠償，母親於是向法院提出了告訴。

   現今保險業者的傷害保險契約多有約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意 外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定給付保險金。 前項所稱之意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。在保險理賠的實務上，明 文限定事故肇因需出自於外來而非內在，目的就在排除因內發性病症所導致的事故， 理賠小故事 而所謂的「外來突發」，在解釋上，可理解為源於自身以外的原因，且事發突然因而無 法預先防範者而言。就本案例而言，阿欽是因為吸入自身的嘔吐物，且嘔吐物是來自於 阿欽自身之危險事實，並不符合上述外來的條件，故保險公司拒絕給付意外身故保險金 並非毫無依據。

   而實務上也曾發生過類似案例，即當母親在餵食嬰兒牛奶後，嬰兒因溢奶進入氣 管，導致無法呼吸窒息而死，在處理上，認為此事故的發生原因，是由於嬰兒「噎奶 」窒息而死，該項危險來自於嬰兒本身，而非外來突發事故，因此保險公司無需給付 意外身故保險金。

    但於民國八十九年，實務上出現了截然不同的判斷，而審理該案的法官所持之見解 突破以往相類似案件的一貫認定標準和處理模式，其認為保險公司應針對該案件給付意 外身故保險金，理由乃是被保險人雖因喝酒而導致嘔吐，亦因此而吸入大量嘔吐物，導 致阻塞呼吸道而發生窒息死亡之情形，但被保險人本身並無罹患任何疾病，亦無任何直 接證據足以證明其嘔吐乃由於其他內發性病症所致，故難以認定喝酒行為和被保險人的 嘔吐並無因果關係，而通常一般人在嘔吐的情形下並不至發生吸入嘔吐物窒息而死的情 況，故該事故實為事發突然之外來事故，保險公司理當給付意外身故保險金。

    被保險人於87年1月晚間，於香港酒店四樓平台被發現墜樓身亡，據報載其頭頸部 被膠帶纏繞再以保鮮膜覆蓋；左手腕多處割傷；皮包內財物盡失，但證件則原封不動。 香港警方調查結果顯示是從高處墜下致死，裁定為死因不明。由於被保險人曾於81年7 月向保險公司投保壽險八百萬元及附加意外保險一千萬元，保險公司於87年2月受其家 屬理賠申請後，隨即給付壽險身故理賠金，惟意外保險部分未予核賠，經家屬一再催討 ，保險公司均藉故拖延，其理由為「由於意外事故過程不明確，本公司尚難給付」「被 保險人之死亡原因應係自殺，而非意外」云云，拒絕理賠。保險公司拒賠理由如下：

1.從偵查結果論，香港警方未以他殺或兇手不明終結本案，而死因裁判庭亦未積極確認 被保險人係因他殺而死，此不啻表示被保險人自殺之成分應高過他殺！

2.被保險人除投保本案意外傷害保險契約外，尚於87年1月自行投保旅行平安保險一千 萬元，並於機場再行投保旅行平安險一千萬元；又於86年間即投保他家企業團體意外 保險，金額為五百萬元。一般人於指定受益人時皆以配偶、子女或家屬為指定對象， 理賠小故事 然被保險人卻於購買該保險時，將受益人指定為朋友、傭人等，甚至是一所國中。被 保險人此種異於常人且高額投保之不尋常舉動，已透露出預料日後將發生保險事故！ 此種不甚合理之現象，足以印證被保險人自殺之意圖。

    正當受害者家屬面對此結果求助無門之際，透過錠嵂尋求了黃律師的協助，黃律師 在與家屬詳談後，心中的正義感油然而生，義不容辭受其委任。黃律師宛如名偵探柯南 般反覆研究所有的細節，幾乎一個月沒有睡好覺，心想，驗屍結果縱認被保險人墜樓前 已有窒息狀況，但仍無證據證明究係因自殺行為導致窒息昏厥而不慎墜樓抑或是遭他人 加害而致昏厥遭人推落？黃律師腦中不斷的推演，試圖還原當時的現場真相，但所有的 證據似乎仍不足以與保險公司抗辨。正當一籌莫展時，黃律師突然一個想法浮現：「雖 說凡走過必留下痕跡，現場看得到的證據無法證明，那看不見的證據呢？」黃律師馬上 翻閱卷宗確認，香港警方蒐集跡證非常詳細，方圓二個街道內的物品都一一記錄，連空 保特瓶都不放過，但唯獨少了幾樣重要的物證：指紋、手套、剪刀和膠帶卷。試想，若 要說被保險人確有自殺意圖，所以戴上手套後自行在頭頸部纏繞膠帶，導致膠帶未留下 指紋的說法或有可能，但膠帶切口平整總要使用切割工具吧？就算膠帶用完了不須使用 工具，那麼膠帶卷也應該遺留在現場才對，但是這些重要物證並沒有在現場或是房間內 被發現，可能憑空消失嗎？是否表示是有人帶走了呢？如果是有人帶走了，當然不能因 為香港警方未以他殺或兇手不明結案，保險公司就自行判斷被保險人是自殺身亡，而不 予給付意外身故保險金！

     黃律師以此為重要爭點再提出主張，果然，在幾番攻防之下推翻了保險公司的理由， 本案最終判決保險公司須依約給付意外傷害保險金一千萬元。

這次跟大家介紹去三義必吃的美味小吃，三義最有名的二間麵店"金榜"跟"劉新魁"，這大家應該都耳熟能詳吧~二間位在同一地方互為鄰居，生意真的好到不行，不過我只常去金榜吃…而這次介紹的這間算是聰明的，避開戰區，開在交流道的另一邊，吃起來口味也相近。店名真的很通俗就叫做"大家好"。

他位在三義木雕街的另一邊，過裕隆汽車，在三義工業區門口加油站旁邊。店面沒金榜大，不過是屬於深間型的，位子也蠻多的。這次是平日11點多來吃的，人跟金榜比較來還是差很多。

這是菜單，種類比較多。牛肉麵漲好多了…價錢跟金榜一樣，從60漲到65，再從65直接漲到80!!(好懷念以前啊)

門口就是廚房，感覺算乾淨。辣醬是重點!!口味也一樣!!必加多的!!

這次點的是骨肉意麵，這金榜沒有，內容物跟豬頭肉麵差不多，這間看起來比較有擺盤的感覺比較精緻點，金榜生意太好了，對這個比較沒重視，不過感覺還是金榜量比較多一些。記得第一次吃金榜時就被他的份量嚇到，不過現在已經回不去了…

   一日，總公司法務暨法令遵循部接到業務同仁的理賠異議案件，保戶在 96 年 投保防癌險，一直以信用卡扣款繳納保費，未料在 104 年卻因信用卡效期到期無 法扣款導致保單停效，後來雖辦理復效完成，但保戶卻在復效前即因大腸癌確診 並於復效後進行手術治療，後續申請理賠時，保險公司先以本次非復效三十日後 所發生之疾病為由拒賠，再以條款約定因保戶於停效期間經醫院診斷確定罹患癌 症，逕自返還已收受的保險費，終止契約效力。保戶對此當然無法接受，同仁也 因這麼長期優質的保戶發生這個狀況，希望法務同仁能與保險公司協調爭取。

   保單權益受到如此不平之對待，法務同仁當然與同仁一起併肩作戰，首先先 與保險公司調閱催告及停效通知記錄，原來該等重要通知均因逾期招領而遭退回， 保戶才會毫不知情，以為保單效力持續有效，保險公司認為已盡通知義務，本案 確在停效期間確診，已無爭取空間。更深入了解本案後，法務同仁發現幾項可與 保險公司提出請求理賠依據的爭點：

    一、保戶 96 年同時投保多家保險契約，均約定以同一張信用卡扣款，亦未曾 提出信用卡效期或地址變更申請，惟其他同業仍可持續扣款，並無扣款 不成停效狀況。

    二、保險法第 116 條內容所示：「…催告應送達於要保人，或負有交付保險費 義務之人之最後住所或居所…」保險公司負有送達要保人催告信函之義 務，卻於招領逾期後未與保戶以電話或其他方式確認，其提供之大宗掛 號函件收據只能證明已交寄催繳保費通知單，並無法證明該通知已確實 送達保戶。

    三、保戶停效僅四個月餘，雖然於停效期間內確診為事實，但確診時已為大 腸癌二期，可見停效前其實可能已罹癌僅未就醫。保險公司何以判斷癌 症病程係於短短停效四個月內生成確診而予拒賠？今天如保戶於復效三 十日後確診，是否又會解釋成保戶病程至少已有半年而予拒賠？任何疾 病病程會因每人體質及狀況不一而有所不同，並沒有一定標準，專業醫 生尚無法確切告知疾病之生成時間，保險公司又要如何證明癌症之生成 係於保單停效日前或後？故應採對保戶有利解釋為宜。

  小梁是一家工藝店的老板，近來拜陸客自由行的開放，讓營業額較過往成長 3 成，為了配合出貨量，有時也必須上線加入生產的行列。

  一日，在操作機器的時候，不小心將左手的四根手指壓傷，店裡的員工隨即 將小梁緊急送往醫院急診。經診斷後，小梁的拇指及中指須接受斷指重接手術， 無名指及食指的部份僅能做斷指縮短手術。經過兩個多禮拜的治療，小梁的傷勢 已經穩定，在醫師的評估下，也辦理出院手續回家休養。

  錠嵂的業務同仁阿萍在知悉小梁的狀況後，也協助辦理相關醫療及殘廢理賠 申請作業。約莫一個月的時間，小梁所投保的遠○及國○，在殘廢保險金的部份 皆以「一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。」第 7 級殘給付 30% 的保險金；而另一家富○產物卻以「一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。」 第 8 級殘給付 20%的保險金。阿萍在收到給付明細後，很緊張地撥了一通電話到 法務室。在筆者聽完阿萍的說明後，很清楚地了解本案爭議的關鍵，也知道這一 級的差別，將關乎 30 萬保險金的權益，於是筆者請阿萍將 X 光片及病歷資料提供 後再進一步做處理。

  掛完電話後，筆者隨即調閱理賠的申請資料，也致電富○承辦人員了解本案 以第 8 級殘廢認定的原因。承辦人員回覆說，在 X 光片中，保戶的無名指斷指位 置未達「近位指節間關節」，故不能視為缺失，遂依條款規定以第 8 級認殘。

  數日後，筆者收到了阿萍所提供的 X 光片以及保戶斷指的照片。在比對兩份 資料後發現，保戶無名指斷指的位置是斜切的形狀，即有部份是落在「近位指節 間關節」，有部份是落在「遠位指節間關節」之上。

今天來跟大家介紹台中公益路美食戰區的餐廳，聽說現在在試營運，七月二日才正式開業。這個餐廳的名字是海膽的日文法音!!叫做"屋倪Uni義法料理坊"，感覺應該是賣日式海鮮的…不過他是以法式西餐為主。

剛好這天內人生日，就過來試看看。因為公益路最近開太多間了，尤其以後段快到環中路，各式各樣的餐廳都有。這間是位在公益路跟益豐路上，旁邊就是皮諾可可。

因為是平日中午來用餐，所以點了一份炙燒Prime肋眼牛排跟一份商業午餐的松阪豬。商業午餐是沒沙拉的。

這是手工麵包，奶油配上紅藜麥也不錯，麵包是屬於鬆軟型的。

這次去點套餐都有一杯餐前白酒，白酒還不錯喝。水有氣泡水跟一般可以選擇。

  昭德曾在六年前參加坊間的心靈成長課程，課程中老師引導學員分享童年的成長 背景，昭德分享他不堪回首的童年，然而這段不快樂的童年也引起老師的關心，擔心 若是昭德確實有心理疾病則後續課程萬一不小心刺激到他，會因而發生危險。因此心 靈成長課程老師為求慎重，要求昭德如果要繼續課程則要先到醫院的精神科接受心理 醫生的心理諮商，確定精神狀況正常之後才能返回繼續課程。

  於是昭德趕緊到醫院的精神科接受心理諮商，醫生也確認昭德雖然曾受家暴，但這 段痛苦的回憶他卻調適的很好，也早已走出童年痛苦的家暴記憶，並且釋懷。之後，昭 德也回去完成原來報名的心靈成長課程。

  昭德在幾年前結婚了，婚後才知道太太有憂鬱症，為了照顧太太，昭德每天奔波於 家庭與工作之間，終於在今年因為壓力過大無法承受而須就診。就診後昭德向保險公 司申請理賠，但保險公司卻以昭德曾六年前有就診精神科的紀錄而認定其為既往症， 理賠小故事 不予理賠。昭德覺得並不公平，向錠嵂的業務員阿賢求助，阿賢也認為非常不合理，並 立即請法務室與保險公司協調。

  法務室在了解本案的來龍去脈之後，也向保險公司告知，十年前昭德的就診是因為 心靈成長課程要求，而且診斷結果也顯示昭德當時精神正常同一般人。只是多年後，因 為婚姻生活的問題，造成昭德壓力無法適應而被診斷出重鬱症。但是這兩個不同時期， 昭德的心理狀態確實明顯不同。 保險公司經過內部會議並與顧問醫師討論後，重新認定昭德當年就診的確不能視為 是既往症而拒賠，於是同意賠付保險金。

  保險公司因作業上需要而查閱病歷，若發現保戶的疾病是在投保前即有確診之事 實，然投保後又因同一疾病出險，保險公司會予以拒賠。但像昭德這樣的故事，若是 沒有一家強而有力的保險經紀人能仔細、積極地為保戶爭取，也許昭德的權益就這樣 被忽視了。

保戶小瑋因重視自身保障，自知保險規劃欠缺重大傷病之保障，剛好業務員 小尹的老公也是小瑋的同事，在業務員小尹的推薦之下，保戶小瑋在民國 104 年 8 月 10 日投保了 100 萬的重大傷病險。

某日，保戶小瑋突覺身體不適，便於 104 年 8 月 18 日至台大醫院門診就診， 經醫生安排檢查後，驚覺膀胱內有腫瘤，醫生為審慎起見，再以精密儀器檢測， 確認保戶小瑋罹患了膀胱癌，為避免癌細胞擴散，緊急安排保戶小瑋於 104 年 8 月 27 日進行膀胱腫瘤刮除手術及膀胱內化學藥物灌注等治療，直至同年 8 月 30 日出院。業務員小尹知道保戶小瑋情況後，立即協助保戶收集相關單據向保險公 司申請理賠。

熟料，申請理賠後，保險公司認定保戶小瑋的狀況是契約生效前之疾病因此 拒賠，原因是保險公司調閱台大病歷後發覺保戶小瑋有自訴血尿情形，保戶小瑋 得知後非常震驚與無助，這時候業務員小尹立即想到了法務暨法令遵循部（下稱 法務部），將原委告知法務部小潔並請求協助。

法務部小潔受理後，便開始逐一抽絲剝繭，先仔細查閱保單條款，發覺保戶 小瑋所購買的重大傷病險種並無等待期的規定，而且保戶所提供的歷年健康檢查 記錄數值均在正常範圍，投保前也無膀胱相關的就診記錄，經與保險公司多次溝 通，保險公司仍堅持認為保戶已經自陳有血尿情形，而且癌症不可能在投保後幾 天就生成等等理由，僅願意退還所繳保費。

法務部小潔認為保險公司僅以臆測方式根本毫無理由，於是蒐集相關醫學資 料，進而了解，醫界亦認為，雖然膀胱癌最常見的症狀是無痛型血尿，但反推而 論，血尿並不等於癌症，在還沒確定罹癌之前，並不可以恣意推測有血尿就是有 癌症，仍須經過詳細檢驗才能確認是否罹癌。

裁判字號：102年保險上字第15號
案由摘要：給付保險金
裁判日期：民國 104 年 05 月 26 日
資料來源：司法院

臺灣高等法院高雄分院民事判決
裁判字號：105年保險上字第4號
案由摘要：給付保險金
裁判日期：民國 105 年 12 月 28 日
判決要旨：

【案情簡述】 保戶與女友某日甜蜜的相約出遊，途中因放閃而未注意車前狀況，砰的一聲，二人發 生了車禍，緊急送醫治療，保戶二人除輕微的腦震盪外，身體亦有多處挫傷。出院後 ，仍因身體持續不適，於是另外求診了住家附近的中醫診所，經診療後，中醫師開了 一帖水煎藥，二人回家後便每天飲用，傷口也漸漸復原。傷口痊癒後，二人便將理賠 文件交由業務辦理，沒想到保險公司卻認為部分之中醫用藥為補養，而不予給付，二 人非常不諒解，便尋求業務協助……

法務小潔受理案件後，立即了解案情並與保險公司進行溝通，主張中醫用藥皆為傷科 用藥，並非補養用藥，且醫生亦開立確實為傷科用藥證明，二人所花費之中醫用藥應 屬必要且合理。最終，保險公司自知無理，並同意全額給付。

【小提醒】： 中醫用藥通常包含傷科用藥與補養用藥，目前保險公司僅就傷科用藥給付。本案除提 供費用明細以外，醫生亦於診斷書清楚載明為傷科用藥，如此一來，也縮短了理賠時 效，業務的專業更贏得保戶的信任。

文章來源:錠嵂保險經紀人

財團法人金融消費評議中心評議書 評議字號：103年評字第001782號

案由摘要：醫療保險金理賠爭議

評議日期：民國104年01月09日

評議要旨： 申請人自102年7月4日至同年9月28日至○○○醫院之13次中醫門診，應僅屬調養性質，而 非針對癌症本身之直接治療，即非系爭保險契約批註條款第2條第1項所約定之癌症門診醫 療保險金之給付範圍。是相對人辯稱其無給付之責，自屬有據。 上列當事人間「醫療保險金理賠爭議」事件，經本中心第2屆評議委員會104年1月9日第1 次會議決定如下： 主文 本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。

[保戶主張]： 嗣申請人因罹患右側腎臟細胞癌，自102年7月4日起至9月28日止，於○○醫院接受中醫門診治療， 接受中醫門診治療，共計13次，遂向相對人申請給付癌症門診醫療保險金然遭拒絕 。